Анализ крови при болезнях щитовидной железы: Руководство для пациентов

Анализ крови при Беременности

Существуют ли особенности диагностики беременных женщин с заболеваниями щитовидной железы? Да, и они, в том числе, относятся к оценке данных анализа крови.

Для лучшей ориентации в данных лабораторий, нам предстоит выяснить:

  • как воспринимать беременность по отношению к щитовидной железе и её обмену,
  • какие показатели крови важно определять,
  • как часто, в какой последовательности следует делать анализ крови при беременности,
  • существуют ли особые нормативы для беременных,
  • при каких данных анализа крови беременным необходимы гормональные медикаменты,
  • на что обращать внимание беременным в случае применения гормональных препаратов.

Иностранные и отечественные направления

Ведущая Русская научно-эндокринологическая школа постоянно ориентируется на Американские (США) и Западноевропейские стандарты диагностики и лечения. Безусловно, руководителями отечественной эндокринологии высказывается собственное отношение к заокеанским и заморским научным предложениям. Тем не менее, специалистам России предлагается русский перевод иностранных рекомендаций. Всё это прямо относится к последним рекомендациям Американской Тиреоидной Ассоциации для беременных и в послеродовом периоде.

По материалам Клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде Американской Тиреоидной Ассоциации
В.В. Фадеев «По материалам Клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде Американской Тиреоидной Ассоциации». (иллюстрация — первая страница статьи; в приводимых цитатах сохранена авторская орфография и пунктуация).

«Очень часто практические врачи говорят о том, что им не нужны долгие витиеватые наукообразные рассуждения о всех «за» и «против», и просят дать им конкретные рекомендации, как действовать в той или иной ситуации, конкретные и однозначные, как инструкция по применению. В отечественном варианте здесь используется термин «стандарт». Дайте нам стандарт! Увы, если и можно предположить, что это возможно в клинической медицине в целом, то в этой проблеме, которую мы сейчас обсуждаем, пока дать такой «ГОСТ» с соответствующим грифом достаточно сложно, поскольку далеко не все здесь понятно. Чего стоят одни только рассуждения о референсном диапазоне для уровня ТТГ и показаниях к назначению заместительной терапии L-T4».

«Представленные рекомендации с практических позиций далеки от совершенства, и это видно невооруженным глазом, на что указывалось в комментариях после ряда из них. Тем не менее сама попытка объединить столь противоречивый материал и попытаться обозначить уровень доказательности отдельных его положений впечатляет, а сама методология и культура такого рода рекомендаций, которые приобретают во многих странах большой вес для клинической практики, в противовес «стандартам» и «ГОСТАМ», вызывают искреннее уважение и даже зависть. Другими словами, эти рекомендации можно много критиковать, но нужно признать, что по обсуждаемому вопросу они сегодня лучшие».

Что же сообщается иностранными исследователями?

В этой книге, вместо дословного изложения зарубежных рекомендаций, приведу лишь тезисное содержание и свой взгляд на заключенные в них ограничения и неточности.

Затем расскажу о методических ориентирах, созданных в нашей Клинике.

Сразу уточню, что благодаря нашим рекомендациям и назначениям, пациенткам нашей Клиники удаётся успешно вынашивать плод, сохранять беременность, поддерживать щитовидную железу и её гормональный обмен, благополучно рожать здоровых детей. Мы уже много лет консультируем своих пациенток в период беременности и проводим лечение после родов. При необходимости, индивидуально корректируем вынужденно применяемые дозы гормональных и йодсодержащих препаратов во время беременности и после неё. Поясняем, на какие показатели крови в конкретном случае в первую очередь следует обращать внимание и что предпринимать. Мы действительно гордимся всё увеличивающимся количеством здоровых детей, рождённых под нашим специализированным наблюдением.

Что же предлагают иностранные коллеги беременным пациенткам для диагностики заболеваний щитовидной железы? Вот список основных замеченных обстоятельств:

  1. Как и для всех других пациенток (вне беременности) рекомендуется определение только двух показателей при анализе крови — ТТГ и Т4св.
  2. Предлагается три нормы ТТГ в зависимости от риместра беременности: I триместр 0,1-2,5 мЕд/л, II гриместр 0,2-3 мЕд/л, III триместр 0,3-3 мЕд/л.
  3. Показатель Т4св. выделяется как малоинформативный, но полезный для принятия решения о лечении.
  4. Учитывается количество антител в выборе тактики лечения (под этим понимается, главным образом, применение гормонального медикамента).
  5. Гипотиреоз определятся в двух случаях: а) при увеличении значения ТТГ «норматива для триместра» в сочетании с уменьшением Т4св. и б) при увеличении значения ТТГ более 10 мЕд/л, независимо от количества Т4св.
  6. При субклиническом гипотиреозе (ТТГ больше нормы, а Т4св. в норме) без увеличения щитовидных антител тактика лечения неизвестна, но в случае увеличения этих антител уместно применять гормональную помощь.
  7. При эутиреозе и субклиническом гипотиреозе определять ТТГ и Т4св. в первой половине беременности желательно ежемесячно и один раз между 26-32 неделями (в случае заместительной помощи или без неё).
  8. Цель заместительной помощи гормональным препаратом — уменьшение ТТГ до нормы соответствующего триместра беременности.
  9. При уменьшении ТТГ менее 0,1 мЕд/л определяют дополнительно Т4св. и ТЗобщ.
  10. При гипертиреозе у беременных определять количество ТТГ и Т4св. следует каждые 2-6 недель в случае приёма тиреостатических препаратов.
  11. При гипертиреозе (в т.ч. в прошлом) показано определение АТ-рТТГ в сроке 20-26 недель беременности.
  12. При послеродовом тиреоидите определяют ТТГ, Т4св. и АТ-ТПО в случае гипотиреоза и ТТГ при гипертиреозе. Назначение медикаментов зависит от присутствия симптомов. Наименьший промежуток времени для контроля данных — 1 мес.

Это почти всё, что касается диагностической стороны клинического ведения беременных пациенток с заболеваниями щитовидной железы.

Оценка зарубежных рекомендаций

Автор русского перевода Американских предложений для беременных пришёл к следующим заключениям:

  • Рекомендации не являются абсолютными. Значительная часть из них не подтверждена исследованиями или недостаточно апробирована. Некоторая часть противоречива. Рекомендации не являются обязательным стандартом. Унификация их невозможна по нескольким обстоятельствам, главным образом, в связи с невозможностью проведения исследований с вовлечением большого количества беременных (т.е. оценка массива пациенток) по этическим и иным соображениям;
  • Несмотря на критическое отношение к предложениям по ведению беременных, в целом, эти рекомендации являются лучшими в мире. Они состоят из параграфов-рубрик, удобны для применения, замены, коррекции.

Каждая рубрика имеет код доказательности её выводов (более или менее достоверный). Все рубрики охватывают диагностику и лечение при беременности и в послеродовый период, а также состояния: гипотиреоз, тиреотоксикоз, узловой процесс, включая рак и тиреоидиты.

В отличие от коллег, моё мнение о зарубежных достижениях несколько иное. Для интересующихся представляю основные свои умозаключения.

1. Эмпирический поиск истины. Американские коллеги, а вместе с ними и специалисты России, ориентируются на понятие так называемой «доказательности» мнений и фактов. Несколько десятилетий назад иностранными специалистами была придумана «Доказательная медицина». К сожалению, вместо всего полноценного набора приёмов доказуемости, она включила только статистические принципы. В итоге, математические расчёты приравняли к доказательности. Конечно, эта односторонность оценки получаемых результатов всегда субъективна и потому благоприятствует ошибкам.

Зачем нам доказательность? Дело в том, что подтверждение неких знаний должно быть чем-то обосновано. Для такого математического заключения применяется оценка больших групп людей. Почему-то специалистов завораживает именно количество пациентов. Возникает почти абсолютное доверие величине охвата (выборке).

При этом исследователи забывают, что подтверждение количеством не ориентирует в закономерностях. Например, ошибочный вывод «о достаточности оценки в некоторых случаях только показателя ТТГ или ТТГ вместе с Т4св.» подтверждается статистическими расчётами. Действительно, показатель ТЗсв. мало изменяется, по сравнению с ТТГ или сочетания ТТГ и Т4св. На такую лабильность ТТГ и Т4св. укажут значительно большее количество случаев пациентов (в т.ч. в период беременности).

Но стимуляционный гормон (ТТГ), а также гормон-полу- фабрикат Т4св. закономерно более динамичны по сравнению с основным гормоном ТЗсв., количество которого организм стремится поддерживать на одном, оптимальном уровне. Поэтому вывод доказательной медицины о неинформативности, и, как следствие, ненужности определения ТЗсв. совершенно не закономерен, ошибочен. В реальности, при эутиреозе, гипотиреозе и гипертиреозе могут наблюдаться колебания не только ТТГ и Т4св., но и ТЗсв. (в обе стороны от оптимума, и это имеет важное диагностическое значение). Этот пример показывает как теоретическая основа поясняет обязательность оценки ТЗсв. совместно с ТТГ и Т4св. (см. гормональный обмен при эутиреозе и гипотиреозе). Практика же абсолютно подтверждает этот теоретический вывод.

Эмпирический поиск истины, основанный на статистических выводах, исключает теоретический анализ каждого реального случая болезни. Но ведь в каждом конкретном пациенте через проявления болезни Природа раскрывает свои закономерности. Следует выявлять эти закономерности индивидуально и затем тестировать их на больших группах пациентов. В случаях несовпадения выводов с реальностью вновь стремиться к выявлению закономерностей, и пользоваться полученными правилами, если они многократно подтверждаются и не дают ошибок.

В нашей Клинике я и мои коллеги применяем преимущественно теоретический метод познания (он же — закономерностный или сущностный, как я его обозначаю, т.к. ориентирован на выявление закономерностей, относящихся к сущности). В этом нам помогают знания «Общей патологии человека», т.е. законов, в соответствии с которыми развиваются болезни и происходит выздоровление. Безусловно, для поддержки пользуемся эмпирическими приёмами. Но они играют вспомогательную, а не основную роль. Наблюдение за течением и проявлением болезни у пациентов позволяет выявлять и проверять ориентиры (в диагностике и лечении), которые благодаря теоретической оценке обретают понимание и дальнейшее применение. Именно с таким закономерностным взглядом на диагностику при беременности познакомлю вас несколько далее.

Посмотрите, какую странность представил эмпирический поиск наших коллег при выявлении ими нормативов для ТТГ. Все три нормы для каждого триместра беременности, в сущности, охватывают один и тот же объём значений ТТГ: от 0,3 до 2,5 мЕд/л. Этим промежутком все три нормы одинаковы (разброс значений в меньшую и большую стороны от 0,3-2,5 мЕд/л незначителен). Из этого следует вывод: 1) норма ТТГ на всём протяжении беременности не должна существенно изменяться, 2) у беременных в любом триместре ТТГ обычно занимает 0,3-2,5 мЕд/л. Сравните этот промежуток нормы ТТГ у беременных и так называемый «низконормальный» ТТГ для небеременных женщин (см. раздел «Эутиреоз»). Вы увидите, что это одни и те же значения. Получается, что норма ТТГ одинакова для беременных и небеременных.

Вот мы и пришли к заключению, что нормативы щитовидного гормонального обмена не зависят от беременности. При этом сама беременность влияет на гормональный обмен, а органы стремятся сохранить его в определённых границах.

Почему же были найдены малые отклонения от промежутка 0,3-2,5 мЕд/л для каждого триместра беременности? Имеется ли в этом закономерность?

Незначительные отклонения от 0,3-2,5 мЕд/л связаны с неадекватным отбором беременных пациенток в большие группы для проведения расчётов нормы. Если вы, читатель, уже прочли раздел «Лабораторная норма», то поняли, каким образом формируются группы людей для определения нормативов. В случае беременных, также не учитывалось понятие компенсаторности (достаточности сил для поддержания гормонов на одном уровне). Формирование групп беременных в разных триместрах происходило без тестов на достаточность компенсаторной устойчивости гормонального обмена. Поэтому в группы попали лица с разной степенью компенсаторности, что и привело к весьма малому различию нормативов ТТГ. Это и есть пример слепого эмпирического поиска без опоры на теоретические знания.

Эмпирический поиск приносит пользу тогда, когда он подкреплён природными закономерностями (не гипотезами!). В своих проявлениях природа всегда закономерна! Важно лишь правильно понимать её указания.

Поэтому результаты (не путайте с заключениями) эмпирических исследований коллег мы ценим и применяем.

Но не в прямом виде, как предлагают их коллеги. Эмпирические данные мы интерпретируем в соответствии с природными закономерностями (обычно получается так, что мы идём своим научным путём, но изредка (по мере потребности или случайно) подкрепляем свои знания из эмпирических сведений).

Например, как уже было показано, мы приняли и дали несколько иную оценку нормативам ТТГ в разные триместры беременности. Другой пример относится к частоте контроля анализа крови беременных пациенток. Он также подобен применяемому в нашей Клинике.

2. Ошибочные гипотезы. Значительное преобладание эмпирического поиска способствует ошибкам. Они малозаметны по отдельности. Соединение их в целое знание образует гипотезы (вероятностное понимание). Эти гипотезы требуют дальнейшего подтверждения, обоснования. В случае допущенных ошибок, Природа указывает на них фактами, которые противоречат этим принятым гипотезам. Чем больше ошибок, тем больше противоречащих фактов.

Из этой ситуации имеется два пути:

  1. Придумывать обоснование противоречащим фактам. Не замечать те факты, которым не находится объяснение. Сохранять как возможно ложную гипотезу.
  2. Пользоваться лучшей гипотезой, но проверять её. Выявлять (даже эмпирически) факты, противоречащие и дополняющие гипотезу. При возможности, корректировать гипотезу, стремясь не «привязывать» факт к гипотезе, а давать ему общепатологическое объяснение (как и самой гипотезе), и лишь затем формировать более совершенное знание. Менять ложную гипотезу ца истинную (наиболее приближенную к сущности).

Как видите, важным критерием верности выбранного пути служит реальный факт — знание о процессе, выраженное количественно и качественно (в случае анализа крови — в показателях и их значениях).

Нами раскрыта ошибочность гипотезы об «Аутоиммунном тиреоидите». Научное опровержение этого странного представления привёл в монографии «Доброкачественные заболевания щитовидной железы. Клиническая классификация» (2013). Почти тысячу экземпляров этой книги наши сотрудники подарили эндокринологам и врачам близких к тиреоидологии (хирургам, сонологам и пр.) во время конференции, конгресса и лично. Эта монография попала в руки ведущим эндокринологам Москвы и России. Тем не менее, с того времени к моменту создания настоящей книги об анализе крови ещё ни один врач никак не отреагировал (устно или письменно). Не было пи рецензий, ни иного. Это обстоятельство — признак нежелания замечать факты. Это признак охранения ложной гипотезы вместо научного взаимодействия в поиске истины.

Зачем я здесь это пишу? Дело в том, что в рекомендациях для беременных сохраняется предложение назначать и корректировать дозы гормональных препаратов по количеству соответствующих антител. Это указывает на влияние гипотезы об агрессии антител на ткань железы в отношении диагностики и выбора тактики лечения. Поскольку эта гипотеза ошибочна, то никаких случаев излечения способами, применяемыми специалистами из США и их последователями, не зафиксировано (не путайте самовосстановление после беременности, вследствие устранения «компенсаторного отягощения организма плодом», с излечением).

3. Без знания о компенсации. Нигде в рекомендациях для беременных и комментариях к ним не упоминается представление о компенсаторных состояниях их органов, включая щитовидную железу. Не замечены термины, относящиеся к компенсаторности. Между тем, по мнению основоположника современной «Общей патологии человека» академика И.В.Давыдовского, компенсаторностъ — основа всех процессов организма, как при здоровье, так и при заболеваниях: «Можно вообще утверждать, что именно глава о компенсаторно-приспособительных процессах, а, следовательно, и глава об их нарушении или недостаточности, т. е. о декомпенсации, является центральной как в патологии, так и в физиологии».

Дело в том, что уже много десятилетий во всех странах врачей не обучают должным образом понятию компенсации и её закономерностям. В результате, знание о принципах развития болезней и восстановительных процессах не используется (термин «компенсация» и его характеристики очень редко применяются в научной литературе). Вместо него применяется схематичность (в диагностике и лечении), основанная на результатах эмпирических исследований. В итоге, врач почти не обращает внимание на напряжённость процессов в органах, величину их истощения и взаимоотношения. Врач стремиться практиковать чёткими схемами и алгоритмами. От такого подхода пациент получает типовую диагностику и унифицированное лечение.

При такой ситуации продолжает оставаться актуальным предостережение академика А.Л.Мясникова, сделанное им ещё в 1950 г.: «В наше время, когда в зарубежной, в частности, американской, медицине прокламируется стандартизация лечения и врач будущего изображается как механик, нажимающий те или иные кнопки или рычаги, чтобы пустить в ход машину (т.е. автоматически назначающий «средство от болезни» «по схеме»), принцип индивидуализации терапии Мудрова — Захарьина — Боткина следует особенно помнить и развивать». Разве не современна эта мысль?

Почти каждый параграф американских рекомендаций для беременных обладает признаками схематизма. Эта роботизированность достигает абсурда. Например, целью введения гормональных медикаментов объявлен показатель крови ТТГ. Оказывается, именно ТТГ нужно восстанавливать до нормы, т.е. «лечить анализ крови» (эта рекомендация применяется уже давно, и настолько вошла в мысли и лексикон специалистов, что стала привычной).

В нашей Клинике мы тоже обращаем внимание на ТТГ, но этот показатель служит для нас дополнительным ориентиром, а не главной целью, на которую следует нацеливать гормональную помощь препаратами. По сочетанию и отношению между собой основных (ТТГ, Т4св. и ТЗсв.) и дополнительных (ТЗобщ., Т4общ. и пр.) показателей крови мы (врачи Клиники) стремимся понять напряженность гормонального обмена, достаточность щитовидных гормонов (ТЗсв. и Т4св.) в настоящее время и в ближайшем будущем, определить истощённость ткани и т.д.

Всё изложенное в этом пункте о компенсации ведёт к следующему важному критерию — индивидуальности.

Это действительно так, поскольку компенсаторность обладает этим конкретизирующим качеством.

4. Отсутствие индивидуальности. В системе американских рекомендаций однотипность значительно преобладает над индивидуальностью. Безусловно, не приходится говорить, что «предложения по ведению беременных» абсолютно не индивидуальны. Всякий алгоритм нацеливает на выбор некоего индивидуально ориентированного пути в диагностике и лечении. Тем не менее, если алгоритм построен на более общих критериях, то он не учитывает большого количества разнообразных частных отклонений, влияющих на интересный нам щитовидный обмен. В результате вместо «диагноза пациента» (клинического диагноза) врач получает «диагноз болезни» (общий диагноз), и в таком случае лечит не пациента, а некую болезнь или её вариант.

5. Неизвестность. В рекомендациях очень много предложений, воспринимаемых как «предположения».

Они не имеют реальной ценности для диагностики и лечения. Если эмпирический поиск не дал чёткого ответа и имеет противоречия в разных экспериментах и испытаниях, то сообщается, что отсутствуют подтверждения или отрицания неких предложений (по диагностике или лечению). Например, в виде слов «недостаточно данных, позволяющих рекомендовать или не рекомендовать».

Пожалуйста, оцените статью:
1 звезда 2 звезды 3 звезды 4 звезды 5 звезд
Оценок: 43
Загрузка...
Комментарии
  1. keele
    keele

    Доставляем товары из Китая! Индивидуальный подход к каждому клиенту.

Добавить комментарий

Введите цифры изображенные на картинке

Даю согласие на обработку моих персональных данных.