Анализ крови при болезнях щитовидной железы: Руководство для пациентов

Эутиреоз, Гипотиреоз и Гипертиреоз – состояния или болезни?

Ещё одной странностью стало объявление гипотиреоза и гипертиреоза заболеваниями. Даже эутиреоз причислен к так называемой «нетиреоидной патологии» (т.е. к болезням, не связанным с щитовидной железой).

Термин «эутиреоидный зоб» выглядит странным, исходя из предположения, что эутиреоз представляет «норму щитовидной функции» (как думают специалисты).

Ведь нормальная функция может исходить только от нормальной структуры. Какова структура, такова и функция, иное противоречит закону природы.

В начале терминами «гипотиреоз» и «гипертиреоз» обозначали избыток и недостаток щитовидных гормонов. )ти понятия тогда соответствовали состояниям гормонального обмена самой щитовидной железы, т.е. относились к гормонам Т4 и ТЗ. Затем акцент в диагностике сместили на величину ТТГ в крови, т.е. гормон гипофиза. Но такая оценка всё еще продолжала характеризовать именно состояние гормонального обмена лишь щитовидной железы. Странное объединение этих двух характеристик гипотиреоза и гипертиреоза никак не изменило отношение к этим явлениям как к гормональным вариациям.

Напомню, что в первые десятилетия появления понятий о гипотиреозе и гипертиреозе никто из эндокринологов тех лет не воспринимал их в качестве заболеваний.

Писали и говорили лишь о двух заболеваниях: микседеме и болезни Базедова. При этом для характеристики этих болезней применяли термины о состояниях гормонального обмена, т.е. о гипотиреозе и гипертиреозе. Микседему и болезнь Базедова характеризовали по симптомам, изменениям в органах и системах органов, имеющих определённые структурно-функциональные признаки. Но всё в жизни меняется...

Функциональные проявления в виде лабораторных признаков гипотиреоза и гипертиреоза (и симптомов при этих состояниях) иногда более заметны, чем изменения структуры. Они всегда обращают на себя внимание в связи с необходимостью коррекции гормонального обмена.

Как же: ведь выделенные в бланке анализа крови увеличение и уменьшение значений гормонов (ТТГ, Т4св. и пр.) так и подталкивают к тому, чтобы препаратом подкорректировать их и исправить... анализ крови.

Благодаря лабораториям и при согласии врачей приметность гипотиреоза и гипертиреоза сказались в том, что на первое место в определении болезней вышла функция, а не структура (тканевые изменения). Поэтому заболевания щитовидной железы стали различать в первую очередь по функциональным проявлениям, т.е. эутиреозу, гипотиреозу и гипертиреозу.

Эти взгляды отражены в современных синдромных классификациях болезней щитовидной железы, представляющих обзор известных изменений. В наше время зарубежные и отечественные специалисты характеризуют болезнь, прежде всего, по гормональному обмену, а затем по структуре, причинам и прочему.

Постепенно утвердилось представление о том, что существует «синдром гипотиреоза». Именно это вы можете увидеть в современной русской «Классификации заболеваний щитовидной железы» 2007 г., дополнительно названной «функциональной (синдромной)» её авторами И.И.Дедовым, Г.А.Мельниченко и В.В.Фадеевым. Понятие «синдром гипотиреоза» применяется многими отечественными специалистами.

Напомню, что синдромом называется совокупность симптомов болезни. В современной науке о болезни «синдром» условно приравнен к понятию «болезнь». Например, «Метаболический синдром» представлен его американскими авторами и изучается специалистами во всём мире как заболевание. Получается, что есть болезнь щитовидной железы под названием «Гипотиреоз». Странно лишь то, что при этой болезни изменения структуры щитовидной железы ничем сущностно не отличаются от тех, которые наблюдаются при эутиреозе и гипертиреозе.

В отличие от гипотиреоза и эутиреоза, гипертиреозу «повезло». Вместо термина, указывающего на избыток в крови щитовидных гормонов, обычно применяется понятие «тиреотоксикоз», которое означает «вредное» (перенапрягающее и истощающее) влияние щитовидных гормонов, случающееся при их избытке.

Тиреотоксикоз действительно может характеризоваться совокупностью симптомов. Различают степени тяжести тиреотоксикоза. Можно даже сказать, что современное знание о тиреотоксикозе (его вариантах) стало приемником представлений о болезни Базедова-Грейвса.

Эутиреоз, как вы уже поняли, также был привлечён к обозначению болезней. Некоторые авторы называют типовые структурные изменения в щитовидной железе «эутиреоидной патологией».

В результате состояния гормонального обмена стали относить к болезням, ещё более запутав врачей и, тем более, пациентов. Последние периодически задают один и тот же вопрос: «Скажите, у меня гипотиреоз или гипертиреоз?». Иногда несколько иначе: «У меня эутиреоз или гипотиреоз?».

Почему это интересует пациентов? Вероятно, узнав о существовании неких «гипотиреоза, гипертиреоза и эутиреоза» и отличии лечения при этих состояниях-болезнях, стремятся найти свой вариант и подобрать к нему лечебный ключ. Пациенты и не догадываются, что существует разнообразие каждого из указанных состояний, что даже при одном и том же гормональном состоянии в зависимости от других индивидуальных обстоятельств, могут быть применены разные тактики лечения.

Назначение «болезнями» гипотиреоза, гипертиреоза и эутиреоза путает также самих врачей, пытающихся мыслить в пределах этих трёх островов-представлений о динамике гормонов. Современные специалисты практикуют по упрощённым схемам, в соответствии с международными и отечественными «протоколами» (некоторые даже гордятся такой стандартизацией, выделяя это в своей рекламе в виде преимущества; увы, индивидуальный подход позабыт). Поэтому отдаётся предпочтение унификации.

Созданные схемы и алгоритмы диагностики-лечения оказали медвежью услугу. Безусловно, упрощение в виде формулы «название болезни равно выбору лечения» облегчило работу врачам. Но всякий раз, когда такие «профессионалы» видят «странности» в соотношении гормонов, они начинают говорить приблизительно следующее:

вариант 1: «Странно, такого не бывает! Этого не может быть!», «Никогда такого не видел(-а)»

вариант 2: «Опять лаборатория что-то напутала», «Вы делали анализ в такой-то лаборатории? Ей нельзя доверять. Идите в другую...»

вариант 3: «Да... Интересно... Давайте попробуем попить...» и т.п.

Эти врачебные реакции на закономерную динамику гормонального обмена мне постоянно приходится слышать в виде пересказов пациентов, прошедших консультации у нескольких эндокринологов до их обращения в нашу Клинику.

Итак, все три состояния обмена не являются самостоятельными заболеваниями, а также синдромами. Не следует искать свой вариант гормонального обмена. Понятия о гипотиреозе, гипертиреозе и эутиреозе, включая их разновидности, нужны для ориентации в течении болезни. Да, они помогают выбрать нужный путь лечения, но вовсе не служат основным знанием в этом деле.

Единство Эутиреоза, Гипотиреоза и Гипертиреоза

На близость гипертиреоза и гипотиреоза обращали внимание около ста лет назад. Но эти попытки осмыслить общность состояний гормонального обмена, кажущиеся по своей природе противоположными, не были теоретически обоснованы и затерялись в ветшающей медицинской литературе конца XIX — начала XX века.

К 20-м годам прошлого столетия, ещё до открытия химического состава щитовидных гормонов, наблюдения показали специалистам сочетание признаков гипотиреоза и гипертиреоза. При гипотиреозе («недостаточности щитовидной железы») замечались симптомы гипертиреоза, и наоборот. Это обстоятельство вызывало интерес. Для таких пациентов пытались подобрать специальную тактику лечения.

Тем не менее, уже тогда некоторые исследователи определили существенные закономерности присутствия симптомов гипотиреоза при гипертиреозе. В основе такого явления было выявлено преобладание симпатической или парасимпатической активности вегетативной нервной системы у конкретного пациента. В случае преобладания активности симпатической нервной системы, проявляются «классические» признаки болезни Базедова (гипертиреоза). Преобладание активности парасимпатической нервной системы способствует иному течению, с менее яркими симптомами гипертиреоза и даже чертами гипотиреоза.

Железы внутренней секреции и симпатическая нервная система. Под ред проф. Б.П. Могильницкого. М.-Л.: Государственное издательство. 1926,396 с.
П. Лербулле, П. Арвье, А. Гийом, Г. Каррион «Железы внутренней секреции и симпатическая нервная система». Пер. с франц. Н.Л. Руженцова.

Авторы представляют сведения о «лабильности» проявлений заболеваний щитовидной железы:

«Лабильность щитовидной железы (Леви) характеризуется нарушением ее функций. В результате получается у одного и того же субъекта сочетание признаков гипо- и гипертиреоидии. При недостаточности щитовидной железы [т.е. при гипотиреозе — уточнение А.В.Ушакова] в любой ее степени можно на самом деле наблюдать расстройства, имеющие отношение и к гиперфункции железы. Бывают, но реже, и обратные отношения, когда к гипертиреоидии может присоединиться легкая гипотиреоидия. Таким образом некоторые субъекты одновременно представляют признаки гипотиреоидии: зябкость, запор, выпадение волос и признаки гипертиреоидии: сердцебиения, бессонница, небольшие лихорадочные приступы, заставляющие опасаться скрытой инфекции...».

И всё же, для многих гипотиреоз воспринимается прямой противоположностью гипертиреозу. Этой идее благоприятствовал всё тот же здравый смысл, источник жизненного опыта, богатый эмпирически и бедный сущностно. Многие авторы приводили в своих публикациях признаки гипотиреоза и гипертиреоза, противопоставляя их описанием в тексте и схематично в виде таблиц. Следует ли напоминать о различении этих состояний через соответственное им «уменьшение и увеличение функции»?

В начале своей практики в области заболеваний щитовидной железы я также пытался воспринимать проявления болезни при гипотиреозе и гипертиреозе как противоположные процессы. Но от случая к случаю анализ клинической картины моих пациентов уводил меня от такого полярного понимания. Всё чаще и настойчивее встречались признаки, указывающие на единство гипотиреоза и гипертиреоза. Постепенно (безусловно, это сопровождалось многолетним упорным научным трудом) стала проясняться истинная основа болезни при этих состояниях, включая эутиреоз. И к настоящему времени уже приходится уверенно оценивать отношения трёх состояний.

Заболевания вегетативной нервной системы
К. Дрезель. «Заболевания вегетативной нервной системы». М.: Мосздравотдел, 1926, 156 с.

(Вынужденно привожу цитаты о вегетативной нервной системе (ВНС) из книг 80-100-летней давности. Их основополагающие знания не изменились и были лишь дополнены в последующие десятилетия. Современных изданий о периферической ВНС в России вообще нет, за исключением ограниченного руководства под ред. проф. В.Л.Голубева).

Прежде всего, единство проявляется со стороны контролирующе-регуляторной системы, представляющей объединённое участие периферической вегетативной нервной системы (прямо через нервные пути) и гипоталямо-гипофизарного комплекса (посредством ТТГ). Нервные центры шеи и гипофиз оказывают ведущее влияние при всех трёх видах гормонального обмена. В зависимости от состояния этих контрольно-регуляторных образований и индивидуальных обстоятельств (достаточности компенсаторных возможностей щитовидной железы, скорости потребления гормонов организмом и пр.) анализ крови покажет варианты эутиреоза, гипотиреоза или гипертиреоза. Поэтому все эти три состояния гормонального обмена составляют одну линейную зависимость.

Для простоты понимания, это единство можно представить в виде прямой линии, центральная часть которой относится к оптимальной стимуляции щитовидной железы и соответствует эутиреозу, а края — гипотиреозу и гипертиреозу (рис. 3). На этой линии отсутствуют так называемые «пробелы» или «пустоты». Каждая точка этой прямой относится к определённому гормональному варианту.

Можно было бы обозначить каждый мелкий элемент такой линии. Но подобное деление создало бы совершенно лишнее обилие терминологических субвариантов. Поэтому все точки этой линии объединены в отрезки — зоны определённого гормонального баланса.

В таком линейном качестве заметно единство трёх гормональных состояний. Все они неразрывны. Между ними отсутствуют барьеры или какие бы то ни было препятствия. Линейное отношение эутиреоза, гипотиреоза и гипертиреоза даже не предполагает границ между ними. Более того, эти границы условны. В реальности значения концентраций щитовидных гормонов (т.е. показателей Т4св., ТЗсв., Т4общ., ТЗобщ.) и ТТГ не постоянны, а колеблются в малых пределах. В большую и меньшую стороны.

Схема прямой линии ТТГ
Рисунок 3. Схема прямой линии ТТГ, выражающей единство Гипертиреоза, Эутиреоза и Гипотиреоза.

Значения на линии ТТГ соответствуют одному из вариантов лабораторной нормы. Более тёмной зоной градиента показана область значений ТТГ, характеризующая оптимальную стимуляцию щитовидной железы (со стороны гипофиза и периферической нервной системы). Градиент демонстрирует условность чётких границ между Гипертиреозом, Эутиреозом и Гипотиреозом, заданных референтным интервалом ТТГ 0,4-4,0 мЕд/л.

Такое балансирование связано с изменением условий жизни. В зависимости от потребности организма в энергии, происходит увеличение или уменьшение активации щитовидной железы посредством ТТГ, значение которого может соответственно изменяться (следует помнить, что совместно с гипофизом стимулирование железы исходит, в том числе, и со стороны нервных центров). В ответ на интенсификацию щитовидная железа стремится поддержать оптимальное количество гормонов в крови, что происходит за счёт дополнительного напряжения. Прежде всего, сохранить достаточную концентрацию в крови гормона ТЗсв., образуя его из Т4св. и Т4общ., а также ТЗобщ. (эти процессы поясняются в соответствующем разделе книги; для упрощения динамика щитовидных гормонов указана несколько некорректно, но, по сути, правильно).

На это указывает часто встречающееся «нормальное» количество ТЗсв. при изменении ТТГ и Т4св., принимаемое авторитетными специалистами за «пассивность» этого показателя и потому его диагностическую незначимость.

Балансирование гормонального обмена может смещать значения показателей из зоны эутиреоза в гипотиреоз и обратно. Это также может происходить в область гипертиреоза. Такие колебания не только указывают на нашу условность разграничения трёх состояний обмена, но и нацеливают наше восприятие на их единое начало.

Общность критериев трёх состояний

Единством механизма развития, «соседством» и взаимопревращением не ограничивается объединённость эутиреоза, гипотиреоза и гипертиреоза. Эти состояния представляют систему и потому «притягиваются» друг к другу полярным различием её элементов. В чём заключаются признаки такой системы?

Как уже пояснялось в разделе об истории формирования этих понятий, основным и единственным критерием их различия служит величина ТТГ. Это признак потребности организма в щитовидных гормонах и соответствующей стимуляции щитовидной железы. Именно эти два последних определения служат ключевыми критериями состояний гормонального обмена.

В данном случае всё просто. Норма ТТГ соответствует эутиреозу, сверхнормальные значения ТТГ- гипотиреозу, а количество ТТГ менее нормы — гипертиреозу, то есть, при увеличении стимуляции щитовидной железы (это и выполняет ТТГ) определяют гипотиреоз, а при уменьшении — гипертиреоз.

Представленное различие не разделяет, а, напротив, объединяет все три состояния. Единым критерием и естественным «притяжением» (суммацией) для них служит относящийся к щитовидной железе гормон — ТТГ.

Тиреотропный гормон является относительным показателем необходимости в нём организма. Как любой ориентир, он указывает, но не представляет собой цель для лечения. ТТГ не следует лечить и корректировать. Это также странно и бессмысленно, как «лечить анализ крови».

За ТТГ, каким бы он ни был, всегда скрывается влияние периферической вегетативной нервной системы на щитовидную железу и сам гипофиз! Помните это при оценке данных анализа крови. Поэтому ТТГ, насколько способен, лишь демонстрирует роль нервной системы в гормональной регуляции. Единство трёх состояний через ТТГ сводится, к нервной деятельности. Именно она служит объединяющим началом для разных видов гормонального обмена.

Зачем необходимо помнить о единстве гормональных вариантов? Отчасти и потому, что в зависимости от состояния систем организма и переменчивого влияния на него условий жизни, может соответственно меняться скорость потребления щитовидных гормонов. Перемены могут быть значительны, настолько, что анализ крови будет показывать переход из одного состояния в другой. Причём не только из эутиреоза в гипертиреоз и обратно, но даже смену гипертиреоза и гипотиреоза. Помните, что в каждом таком случае «странности» гормонального обмена закономерны, имеют весьма определённые источники и протекают в соответствии с реальными биологическими механизмами.

Изменение обмена щитовидных гормонов проявляется, главным образом, не в их количестве, способном быть почти похожим при эутиреозе, гипотиреозе и гипертиреозе, а преимущественно в количестве ТТГ (и роли в этом нервной системы), величины которого и «меняют» названия гормональных состояний. Такое естественное преобразование гормонального обмена — ещё один признак его единства, независимо от наших обозначений гормональных вариаций.

Пожалуйста, оцените статью:
1 звезда 2 звезды 3 звезды 4 звезды 5 звезд
Оценок: 43
Загрузка...
Комментарии
  1. keele
    keele

    Доставляем товары из Китая! Индивидуальный подход к каждому клиенту.

Добавить комментарий

Введите цифры изображенные на картинке

Даю согласие на обработку моих персональных данных.